Migrenos gydymas selektyviais 5-HT1 agonistais (triptanais)

Triptanai yra selektyvieji 5-HT1B ir 5-HT1D receptorių agonistai, o dalis jų yra 5-HT1F receptoriaus agonistai. Manoma, kad šie vaistai
siaurina smegenėlių išorėje ir kaukolės viduje esančias kraujagysles (per 5-HT1B receptorius), nutraukia periferinių trišakio nervo neuronų veiklą (5-HT1D/1F) ir blokuoja trišakio nervo branduolio impulsus (5-HT1D/1F).
JAV galvos skausmo konsorciumo rekomendacijose ir naujausiuose triptano metatyrimuose nurodoma, kad visi triptanai efektyvūs ir tinka pacientams, kurių migrenos priepuoliai susiję su dideliu nedarbingumu arba kuriems nepadeda kiti vaistai. Triptanai malšina galvos skausmą ir susijusius pykinimo, vėmimo, fotofobijos bei fonofobijos simptomus. Vaistai efektyviausi, kai skausmas nedidelis.
Galimi triptanai. Sumatriptanas yra pirmasis sukurtas triptanas. Vėliau buvo sukurtas zolmitriptanas, naratriptanas, rizatriptanas, almotriptanas, frovatriptanas ir eletriptanas.
Sumatriptanas pateikiamas kaip švirkščiamasis preparatas (6 mg po oda), nosies purškalas (20 mg), tabletės (25, 50 arba 100 mg) ir kai kuriose šalyse kaip žvakutės (25 mg). Po oda švirkščiamas sumatriptanas pradeda veikti labai greitai ir per 12 minučių pasiekia didžiausią koncentraciją plazmoje. Pro burną vartojamo sumatriptano didžiausia koncentracija plazmoje būna po 2 valandų. Sumatriptaną skaido monoamino oksidazė (MAO) A. Jo geriamųjų arba nosies purškalo formų negalima skirti pacientams, kurie vartoja MAO inhibitorius. Tyrimais, kurie buvo kontroliuojami naudojant placebą, neseniai nustatyta, kad po oda švirkščiamas (6 mg), geriamasis sumatriptanas ir jo nosies purškalas yra veiksmingi. Po oda švirkščiamas sumatriptanas (6 mg) maždaug 69 proc.
atvejų suveikė per 1 valandą. Sumatriptano nosies purškalas (20 mg) maždaug 61 proc. atvejų suveikė per 2 valandas. Naujausiuose Ferrari ir kitų atliktuose triptano metatyrimuose geriamasis sumatriptanas (100 mg) naudojamas kaip standartas, 59 proc. atvejų numalšinantis galvos skausmą per 2 valandas (95 proc. CI: 57–61). 

Zolmitriptanas labiau sugeria riebalus negu sumatriptanas. Jis tiekiamas 2,5 ir 5 mg tabletėmis, tų pačių dozių burnoje tirpstančiomis tabletėmis ir kaip 5 mg nosies purškalas. Metatyrimai parodė, kad suvartojus 2,5 mg dozę galvos skausmas numalšinamas per 2 valandas 64 proc. atvejų, o suvartojus 5 mg dozę – 66 proc. atvejų. Zolmitriptano nosies purškalas (5 mg) greitai numalšina migreninį skausmą – pirmi palengvėjimo požymiai pasireiškia po 15 minučių. Jis daug greičiau numalšina galvos skausmą negu geriamosios tabletės (2,5 mg – nuo 15 minučių iki 2 valandų). Suvartojus 5 mg zolmitriptano nosies purškalo 70 proc. atvejų galvą nustojo skaudėti po 2 valandų. 

Naratriptanas tiekiamas 1 mg (JAV ir kai kuriose kitose šalyse) ir 2,5 mg tabletėmis. Rekomenduojama dozė yra 2,5 mg. Didžioji naratriptano dalis nepakitusi pašalinama su šlapimu. Metatyrimai parodė,
kad 49 proc. atvejų galvos skausmas praeina po 2 valandų. Šalutinis naratriptano poveikis apskritai panašus į kontroliuojamųjų bandymų placebo poveikį ir kartojasi vidutiniškai 21,4 proc. atvejų. Tai mažiausias šios vaistų klasės rodiklis.

Rizatriptanas tiekiamas geriamosiomis tabletėmis ir greitai tirpstančiomis kapsulėmis (5 mg, 10 mg). Rekomenduojama geriamoji
dozė yra 10 mg, išskyrus propranololį vartojančius pacientus, kuriems rekomenduojama 5 mg dozė. Rizatriptaną skaido MAOA, o metabolitai pašalinami su šlapimu. Vartojant su propranololiu padidėja rizatriptano koncentracija plazmoje. Jis netinka pacientams, vartojantiems MAO inhibitorius. Metatyrimais nustatyta, kad suvartojus 5 mg galvos skausmas praeina po 2 valandų 62 proc. atvejų, o suvartojus 10 mg – 69 proc. atvejų. Atsitiktiniai kontroliuojamieji bandymai parodė, kad rizatriptanas labai nuosekliai veikia skirtingus priepuolius. 

Almotriptanas teikiamas 12,5 mg tabletėmis, o JAV ir kai kuriose kitose šalyse – 6,25 mg tabletėmis. Rekomenduojama pradinė dozė yra 12,5 mg, kurią galima pakartoti po 2 valandų, jei galvą tebeskauda. Per 24 valandas galima suvartoti ne daugiau kaip dvi dozes. Iš dalies suskaido kepenys (MAO – 27 proc., P450 [3A4 ir 2D6] – 12 proc.) į neaktyvius metabolitus.
Almotriptanas silpnai sąveikauja su propranololiu, selektyviaisiais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais arba MAO inhibitoriais.
Metatyrimai parodė, kad galvos skausmas praeina per 2 valandas 61 proc. atvejų. Almotriptanas (kaip naratriptanas) toleruojamas panašiai kaip placebas.
Frovatriptanas- naujausias rinkoje triptanas. Tiekiamas 2,5 mg tabletėmis. Antrą dozę galima vartoti, jei galvos skausmas kartojasi. Per dieną negalima suvartoti daugiau negu trijų tablečių. Preparatą suskaido kepenys (P4540 [CYP 1A2]) ir jis pašalinamas su šlapimu. Pusė kiekio suyra vidutiniškai per 26 valandas, trukmė skiriasi 4–12 kartų nuo kitų triptanų. Metatyrimai parodė, kad 42 proc. atvejų galvos skausmas praeina po 2 valandų, o šalutinis poveikis labai menkas (panašus į placebo). Šis medikamentas itin tinka ilgai trunkančiai ir sunkiai kontroliuojamai migrenai gydyti. Lyginant su sumatriptanu, frovatriptanas (žinomas kaip MIGARD), pasižymi itin išreikštu saugumu, puikia tolerancija ir poveikiu iki paros ir ilgiau. Frovatriptanas gali būti naudojamas ir kaip profilaktikos
priemonė migrenai gydyti.
Eletriptanas tiekiamas 40 mg ir 80 mg tabletėmis. Eletriptaną suskaido CP3A4, todėl jis gali sąveikauti su šios enzimų sistemos skaidomais vaistais. Nežinoma, ar yra kliniškai svarbių vaistų sąveikų. Metatyrimais nustatyta, kad nuo 40 mg galvos skausmas praeina po 2 valandų 60 proc. atvejų, o nuo 80 mg – 66 proc. atvejų. Eletriptano šalutinis poveikis pasireiškė dažniau negu kitų triptanų, pvz., sumatriptano, naratriptano, almotriptano ir frovatriptano. 

Vaistų ir jų formos parinkimas.

Šiuo metu galima vartoti septynis triptanus: sumatriptaną, zolmitriptaną, naratriptaną, rizatriptaną, almotriptaną, frovatriptaną ir eletriptaną. Tai yra saugūs ir efektyvūs pirmosios grupės vaistai, tinkami nuo vidutinio arba stipraus migreninio galvos skausmo kenčiantiems pacientams, arba antrosios grupės vaistai, tinkami pacientams, kuriems nepadėjo NVNU ar kiti ne opiatų grupės
skausmą malšinantys vaistai. Jokie duomenys nepagrindžia jų vartojimo per migrenos priepuolio auros etapą. Šie vaistai yra santykinai brangūs, tačiau skirtingų vaistų skirtingose šalyse kainos gali labai skirtis.
Skiriant triptaną svarbu prisiminti, kad reakcija į jo preparatus yra individuali. Nors triptanai veikia panašius receptorius, gerai žinoma, kad konkretūs pacientai gali stipriai reaguoti į konkrečią triptano preparatų rūšį, tačiau iš dalies arba visiškai nereaguoti į kitas. Taikant retas išimtis farmakokinetinių vaisto savybių derinimas su klinikiniais tipinio priepuolio simptomais nėra tikslus. Konkrečių pacientų poreikiai yra sudėtiniai ir priklauso nuo unikalių paciento savybių bei simptomų balanso. Įrodyta, kad vaisto forma svarbesnė už cheminę sudėtį. Po oda švirkščiamas sumatriptanas tebėra efektyviausias vaistas, tačiau jis netinka pacientams, kurie nepakenčia injekcijų.
Keli geriamieji triptanai gali numalšinti galvos skausmą per 30–60 minučių (frovatriptanas,almotriptanas, eletriptanas, sumatriptanas,
rizatriptanas, zolmitriptanas), kai reikia veiksmingos ir skubios pagalbos pradėjus ūmios migrenos gydymą. Kai galvos skausmas sustiprėja labai greitai (< 30 min.) arba pykinimas ir vėmimas yra ankstyvi ir stiprūs susiję simptomai, tinka negeriamieji vaistai. Poodinė injekcija yra greičiausias ir veiksmingiausias gydymo būdas. Nosies purškalas pradeda veikti greičiau negu geriamieji preparatai, tačiau dažnai būna nemalonaus skonio. Zolmitriptano nosies purškalas numalšina skausmą per 15 min., o jo skonis
malonesnis už sumatriptano nosies purškalo. Frovatriptanas (Migard) tinka pacientams, kuriems pasireiškia šalutinis triptano poveikis.
Galiausiai pasirinktas triptano preparatas atkuria paciento darbingumą greitai ir nuosekliai malšindamas skausmą ir susijusius simptomus, turi menką šalutinį poveikį ir neleidžia simptomams kartotis. Supažindinus pacientus su galimais gydymo rezultatais tinkamiausią triptano preparatą geriausiai pavyks išrinkti, jei pacientas išbandys kelis skirtingus preparatus per daugiau negu vieną priepuolį. Pacientai įvertins savo gydymą pagal efektyvumą, veikimo pradžią, trukmę, patikimumą, toleranciją, paprastumą vartoti ir bendrą savijautą. Klinikiniai tyrimai įvertina tik efektyvumą tam tikroje pacientų populiacijoje per nurodytą laiką, todėl individualus
įvertinimas leis tiksliau nustatyti, kuris triptano preparatas labiau tinka konkrečiam pacientui.